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為有效解決部分醫(yī)療機構推諉拒收參?；颊?、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開「長期處方」等問題，國家醫(yī)保局近日印發(fā)了《關于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（以下簡稱《通知》），醫(yī)藥服務管理司相關負責人回答了記者提問。
一、文件出臺的背景是什么？
近年來，國家醫(yī)保局按照黨中央、國務院要求，以人民健康為中心，大力推進制度、機制和管理服務方式改革，出臺一系列便民、利民政策措施，參保群眾獲得感不斷增強。然而，從部分網(wǎng)絡媒體、群眾來信來訪等反映看，仍有部分地區(qū)醫(yī)療機構推諉拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開「長期處方」等，理由是醫(yī)保總額不足、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開藥天數(shù)上限等。這些問題，直接影響參保群眾的獲得感。但從我們核查情況看，絕大多數(shù)情況下當?shù)蒯t(yī)保部門要么并無此類規(guī)定，要么僅僅是照搬了其他相關部門的有關規(guī)定。為貫徹落實黨的二十大精神，堅持人民至上、堅持問題導向，針對這些群眾急難愁盼問題，醫(yī)保部門有必要立足自身職能職責，開展一次集中排查清理活動，緩解直至解決此類問題。
二、開展排查的法律法規(guī)和政策依據(jù)是什么？
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第７３５號）規(guī)定醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、＊＊、公開、便民的原則。定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，不得分解住院，不得分解處方、超量開藥、重復開藥，不得分解項目收費等。
《國務院辦公廳關于印發(fā)第十次全國深化「放管服」改革電視電話會議重點任務分工方案的通知》（國辦發(fā)〔２０２２〕３７號）要求提升面向市場主體和人民群眾的政府服務效能，不斷強化政府部門監(jiān)管責任，管出公平、管出質量。要求完善監(jiān)管規(guī)則，創(chuàng)新適應行業(yè)特點的監(jiān)管方法，推行跨部門綜合監(jiān)管，進一步提升監(jiān)管效能。
《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第２號）規(guī)定定點醫(yī)療機構及其工作人員應當按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務。定點醫(yī)療機構按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
三、開展排查的主要內容是什么？
根據(jù)群眾反映以及前期調研情況，本次排查重點聚焦群眾＊＊為關心的五個問題。五個問題可以分為三類：
一是住院醫(yī)療服務方面。是否存在醫(yī)保對定點醫(yī)療機構年度總額預算／總額控制不科學不規(guī)范且缺乏合理調整機制，以及是否存在對患者住院天數(shù)作出具體限制，導致推諉病人、分解住院等情況。
二是門診醫(yī)療服務方面。是否存在醫(yī)保對參?；颊哂盟幰?guī)定具體天數(shù)或金額上限，導致醫(yī)療機構不能或不便于開具長期處方。
三是醫(yī)?？己斯芾砭毣矫?。是否存在醫(yī)保直接搬用有關部門管理指標作為醫(yī)保部門管理指標，如住院、門診次均費用、藥占比等，導致醫(yī)療機構及參保人員誤認為是醫(yī)保部門的管理規(guī)定。
四、這次排查活動的具體工作要求有哪些？
《通知》對完成好工作任務，提出了具體的工作要求。
一是找出找準問題。要求自下而上，深入群眾，采取座談走訪、信訪渠道、輿情監(jiān)測以及監(jiān)測監(jiān)管等多種渠道發(fā)現(xiàn)問題，形成問題清單。
二是＊＊分析問題，明確問題原因，做到三個明確：明確問題的性質，厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關制度政策不配套不協(xié)調等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執(zhí)行變樣等；或是醫(yī)療機構或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問題。明確問題的層級，厘清是國家或省級還是統(tǒng)籌地區(qū)的問題。明確問題的主體，厘清是醫(yī)保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫(yī)療機構執(zhí)行中的問題。
三是有針對性逐一限時解決問題。對于醫(yī)保部門的問題，屬于制度政策的，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實或執(zhí)行走樣的，要立即整改落實糾偏。屬于省級醫(yī)保部門責任的，省級醫(yī)保部門要抓緊研究，限時完善政策措施；屬于國家醫(yī)保局責任的，要形成書面意見上報；屬于其他部門或醫(yī)療機構的問題，要向社會作好解釋，并立即準確向相關部門反映，提出意見建議。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的，要加強基金監(jiān)管，加大查處曝光力度。
五、具體工作進度安排是什么？
按照《通知》部署，排查工作分三個階段進行。一是２０２２年１２月底前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據(jù)具體情況逐一落實整改措施。二是２０２３年１月３１日前，省級醫(yī)保部門匯總全省情況，形成全省排查和取消醫(yī)保不合理限制的整改情況報告。三是２０２３年２月底前，國家醫(yī)保局開展工作督導和調度，通過多種渠道了解各地排查及整改實際情況，進行工作總結。對有突出成效的地區(qū)予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地區(qū)進行通報批評。
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