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醫(yī)療反腐觸及“深水區(qū)”。
０１、醫(yī)保工作人員“紅線”公布
１０月９日，陜西醫(yī)保局引發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對(duì)象交往行為管理辦法 （試行）》（簡(jiǎn)稱《辦法》），公布了針對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)工作者的正面和負(fù)面行為清單（完整見(jiàn)文末）。
其中，負(fù)面行為集中在工作人員與管理服務(wù)對(duì)象之間可能出現(xiàn)的違規(guī)行為，且多條與醫(yī)療基金監(jiān)管密切相關(guān)。
例如：利用職權(quán)索賄受賄、吃拿卡要，違規(guī)接受宴請(qǐng)、收受禮品財(cái)物、轉(zhuǎn)嫁消費(fèi)、請(qǐng)托說(shuō)情，與管理服務(wù)對(duì)象串通騙取醫(yī)保基金。
以及在執(zhí)法檢查工作中搞選擇性執(zhí)行，違規(guī)說(shuō)情打招呼。對(duì)待管理服務(wù)對(duì)象親疏有別、區(qū)別對(duì)待，提供特殊照顧或損害合法權(quán)益。
同時(shí)，《辦法》還從反腐角度進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定，將下列行為納入了負(fù)面清單：
利用工作中獲得的內(nèi)部信息為本人、配偶、子女及其配偶謀取不正當(dāng)利益。泄露、擴(kuò)散尚未公開(kāi)事項(xiàng)或其它應(yīng)當(dāng)保密的內(nèi)容，謀取不當(dāng)利益，損害管理服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益。
利用職權(quán)干預(yù)和插手市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在管理服務(wù)對(duì)象之間從事有償中介。違規(guī)參股經(jīng)營(yíng)、兼職取酬，個(gè)人或者縱容、默許配偶、子女及其配偶在其職權(quán)領(lǐng)域從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，或向管理服務(wù)對(duì)象為他人或本人、家屬及特定關(guān)系人謀取不正當(dāng)利益。
向管理服務(wù)對(duì)象托辦個(gè)人事項(xiàng)、承攬企業(yè)業(yè)務(wù)，或者以明顯低于市場(chǎng)價(jià)格購(gòu)買企業(yè)產(chǎn)品或服務(wù)。“新官不理舊賬”，因工作崗位調(diào)整等原因，擅自改變或不執(zhí)行生效的各類合同、協(xié)議、決定等。
在醫(yī)療反腐中，通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行隱蔽利益輸送的行為被多次揪出。本次《辦法》明確將“未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自前往管理服務(wù)對(duì)象開(kāi)展調(diào)研或者參加由其舉辦（贊助）的會(huì)議、論壇、講座等活動(dòng)”列為負(fù)面行為。
但這并不意味著所有交流活動(dòng)都將違規(guī)，只有按規(guī)定報(bào)批后，參加管理服務(wù)對(duì)象所屬企業(yè)、商 （協(xié)）會(huì)組織的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、研討會(huì)等專業(yè)知識(shí)交流活動(dòng)即屬于正面行為。
除了涉及到物質(zhì)利益的行為外，《辦法》還針對(duì)工作流程以及工作態(tài)度等方面進(jìn)行了一系列規(guī)定，并設(shè)置了監(jiān)督管理機(jī)制，增設(shè)了多項(xiàng)有針對(duì)性的考核內(nèi)容。
《辦法》還提出，要加強(qiáng)工作人員“八小時(shí)以外”活動(dòng)監(jiān)督，凈化社交圈、生活圈、朋友圈、娛樂(lè)圈。且明確規(guī)定將與工作人員家屬特別是與其配偶的聯(lián)系溝通，并通過(guò)約談、入戶走訪等方式及時(shí)向家屬了解工作人員“八小時(shí)以外”表現(xiàn)情況。
可見(jiàn)，醫(yī)療反腐已經(jīng)觸及“深水區(qū)”，且呈現(xiàn)出越來(lái)越細(xì)化的趨勢(shì)。
０２、緊盯關(guān)鍵崗位人員，醫(yī)保監(jiān)管精細(xì)化
近段時(shí)間，有關(guān)醫(yī)保監(jiān)管的文件密集發(fā)布。除了醫(yī)保系統(tǒng)外，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也具體到了個(gè)人。
１０月８日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《＜關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）＞公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)稿》）。
根據(jù)《意見(jiàn)稿》，將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的人員備案，每人都將對(duì)應(yīng)一個(gè)編碼，并對(duì)違規(guī)行為記分管理，扣分情況直接與醫(yī)保服務(wù)開(kāi)展掛鉤。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分超過(guò)９分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)６分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為中止，期限為１個(gè)月以上６個(gè)月以下；一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到１２分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)９分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止。終止之日起１年內(nèi)不得再次申請(qǐng)登記備案。
此前，福建針對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行了處分升級(jí)。根據(jù)福建衛(wèi)健委發(fā)布的《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員惡意欺詐騙保行為處分建議表》，只要醫(yī)院一年內(nèi)發(fā)生１起騙取金額在５０００元以上不足１０萬(wàn)元的惡意欺詐騙保案件，科室負(fù)責(zé)人就有面臨記過(guò)處分的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生２起１０萬(wàn)元以上或３起５０００元以上不足１０萬(wàn)元的騙保案件，則甚至有可能被直接撤職。
今年７月，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)議指出，深入開(kāi)展醫(yī)藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋的系統(tǒng)治理。加大執(zhí)紀(jì)執(zhí)法力度，緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員，堅(jiān)持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗案件，形成聲勢(shì)震懾。
０３、智能化手段助力，醫(yī)保監(jiān)管全新升級(jí)
監(jiān)管系統(tǒng)智能化升級(jí)也是反腐顆粒度細(xì)化的重要砝碼。
９月１３日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，其中公布了兩個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)。
在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管將跨越到全新維度。今年５月１日開(kāi)始正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中提到，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的可啟動(dòng)飛行檢查。
今年８月，２０２３年度國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查正式開(kāi)始。今年的國(guó)家飛檢將覆蓋全國(guó)３１個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)３個(gè)群眾反映問(wèn)題比較集中的領(lǐng)域。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局消息，截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等１５個(gè)省區(qū)市開(kāi)展飛檢工作。不少省份也參照國(guó)家模式開(kāi)展了省級(jí)飛行檢查，今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋８４個(gè)地市的４８８家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、３０家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)２９８家，追回醫(yī)保相關(guān)資金２．１億元。
１０月９日，２０２３年度國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北省啟動(dòng)會(huì)在唐山市召開(kāi)。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝出席會(huì)議，作動(dòng)員講話，并帶隊(duì)在當(dāng)?shù)卣{(diào)研醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
各項(xiàng)重磅接踵而至，在精細(xì)化和智能化的監(jiān)管模式下，未來(lái)的醫(yī)療環(huán)境將呈現(xiàn)出全新態(tài)勢(shì)。
附：
（文章來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)）
