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周琴①＊封渾②何治琛①劉昊祎①韋美秋①譚玲玲①
①廣西醫學科學院廣西壯族自治區人民醫院病案信息管理科，廣西壯族自治區，南寧市，５３００２１
②廣西醫學科學院廣西壯族自治區人民醫院神經內科，廣西壯族自治區，南寧市，５３００２１
＊通信作者
摘要 經皮血管腔內成形術是治療腦血管病常用的介入治療方式，其手術種類多，解剖部位精細，編碼較為復雜易錯。文章結合臨床知識、ＩＣＤ－９－ＣＭ－３分類規則和錯誤案例，總結分析腦血管腔內成形術的術式和編碼。腦血管腔內成形術要與腦血管腔內隔絕術相鑒別，腦血管腔內成形術編碼集中在００．６１－００．６５，其中經皮腦血管球囊擴張成形術編碼至００．６１－００．６２，經皮腦血管支架置入成形術編碼至００．６３－００．６５，細目的分類軸心是解剖部位顱外或顱內血管。腦血管覆膜支架置入術是一種腔內隔絕術，編碼于３９．７２。在編碼時應當避免按臨床醫師書寫的手術名稱直接在編碼庫中選擇名稱相近的編碼，要堅持遵守手術編碼查找步驟，切記要在類目表中核對編碼，從而獲得正確的ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼。
關鍵詞 經皮腦血管腔內成形術；球囊擴張；支架置入；覆膜支架；ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼
基金項目：廣西自然科學基金項目（２０１８ＧＸＮＳＦＢＡ２８１０６１）
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腦血管病是腦血管病變導致腦功能障礙的一類疾病的總稱，包括血管腔閉塞或狹窄，血管壁先天薄弱或后天損傷向外膨脹突出形成動脈瘤等各種腦血管病變引發的局限性或彌漫性腦功能障礙［１］。腦血管病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。近年來隨著神經影像學和材料學等學科的迅猛發展，血管內介入技術已成為腦血管病的重要防治手段之一，其中經皮腦血管腔內成形術因其微創高效在臨床應用廣泛。經皮腦血管腔內成形術各種手術名稱相似，但根據其手術目的、術式和部位不同，分類于不同編碼，增加了編碼難度。通過總結分析經皮腦血管腔內成形術的臨床知識、編碼要點和錯誤案例，以期提高此類手術編碼的正確率。
１ 經皮腦血管腔內成形術的分類
１．１ 分類規則 經皮腦血管腔內成形術主要包括經皮腦血管球囊擴張成形術和支架置入成形術，ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼集中在細目００．６１－００．６５。首先按具體術式將經皮腦血管球囊擴張成形術分類于細目００．６１－００．６２，然后按解剖部位是顱外或顱內血管進一步細分，顱外血管分類于００．６１，顱內血管則分類于００．６２。經皮腦血管支架經皮置入成形術分類于細目００．６３－００．６５，顱外動脈中的頸動脈單獨分類于００．６３，除頸動脈外的顱外動脈分類于００．６４，顱內血管分類于細目００．６５。腦動脈包括頸內動脈系和椎－基底動脈系，頸內動脈系包括頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡叢前動脈和后交通動脈；椎－基底動脈系則包括椎動脈和基底動脈；頸內靜脈、頸外靜脈及椎靜脈等屬于顱外靜脈系統，大腦靜脈、小腦靜脈及顱內靜脈竇則屬于顱內靜脈系統［１］。
１．２ 椎動脈解剖 臨床常采用４分法將椎動脈的行程和解剖位置分成４段。Ｖ１段稱為入橫突孔前段，指從椎動脈起始段至進入第六頸椎橫突孔前；Ｖ２段稱為椎間隙段，指從進入第六頸椎橫突孔后至出第一頸椎橫突孔前；Ｖ３段稱為枕段，指出第一頸椎橫突孔后至入枕骨大孔前；Ｖ４段稱為顱內段，指進入枕骨大孔后［２］。從椎動脈的行走路徑可知，它同時跨越顱外、顱內兩個區域，以枕骨大孔為界，椎動脈Ｖ１－Ｖ３段稱為顱外段（Ｅｘｔｒａｃｒａｎｉａｌ?。粒颍簦澹颍?，Ｖ４段稱為顱內段（Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ａｒｔｅｒｙ）［３］。
１．３ 頸內動脈解剖 臨床常采用Ｂｏｕｔｈｉｌｌｉｅｒ分段法［４］將頸內動脈分成７段。Ｃ１段稱為頸段，起于頸總動脈分叉水平止于頸動脈管顱外口；Ｃ２段稱為巖段，起于頸動脈管顱外口止于破裂孔后緣；Ｃ３段稱為破裂孔段，起自頸動脈管末端止于巖舌韌帶上緣；Ｃ４段稱為海綿竇段，起于巖舌韌帶上緣止于近側硬腦膜環；Ｃ５段稱為床突段，起于近側硬膜環止于遠側硬膜環；Ｃ６段稱為眼段，起于遠側硬膜環止于后交通動脈起點的近側；Ｃ７段稱為交通段，起于后交通動脈起點的近側止于頸內動脈分叉處。與椎動脈一樣，頸內動脈也同時跨越顱外顱內兩個區域，其中頸內動脈從Ｃ５段（即床突段）進入蛛網膜下隙，因此作為顱內外段分界點，即頸內動脈Ｃ１－Ｃ５段為顱外段，Ｃ６－Ｃ７段為顱內段［３］。
１．４ 顱外和顱內動脈的范圍 中國卒中學會依據解剖學界定了顱外和顱內動脈的范圍。其中顱外動脈包括椎動脈Ｖ１－Ｖ３段、頸內動脈Ｃ１－Ｃ５段、頸外動脈和頸總動脈等，見表１；顱內動脈包括椎動脈Ｖ４段，頸內動脈Ｃ６－Ｃ７段，大腦前、中、后動脈和基底動脈［３］。
表１?。桑茫模梗茫停筹B外／顱內血管與ＩＣＤ－１０入腦前／大腦動脈的區別
注：＊顱內外血管包括動脈和靜脈，此表只列舉了動脈，沒有列出靜脈。
１．５?。桑茫模保皩θ肽X前動脈和大腦動脈的定義 在ＩＣＤ－１０中把腦的動脈分為入腦前動脈（Ｐｒｅｃｅｒｅｂｒａｌ?。粒颍簦澹颍椋澹螅┖痛竽X動脈（Ｃｅｒｅｂｒａｌ?。粒颍簦澹颍椋澹螅?，入腦前動脈包括頸動脈、椎動脈和基底動脈，大腦動脈包括大腦前、中、后動脈和小腦動脈［５］。
１．６ 顱外／顱內動脈與入腦前／大腦動脈的區別 必須強調在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３中解剖部位是手術操作術語的核心成分，否則就難以分類或會被籠統的分類，不指出部位的情況鮮有發生［６］。經皮腦血管腔內成形術的細目的分類軸心是顱外血管（Ｅｘｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｖｅｓｓｅｌｓ）和顱內血管（Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ?。郑澹螅螅澹欤螅?。顱外血管和顱內血管的概念易與ＩＣＤ－１０中的入腦前動脈和大腦動脈相混淆，容易造成編碼的錯誤。入腦前動脈是分類學的專有名詞，而臨床無入腦前動脈的說法，只有顱外、顱內動脈的概念［７］。對比顱外動脈和顱內動脈與入腦前動脈和大腦動脈的英文名稱和范圍，它們是完全不同的概念。入腦前動脈所包括的頸動脈在臨床上是個統稱，包括頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈，其中頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈Ｃ１－Ｃ５段屬于顱外動脈；同樣入腦前動脈內的椎動脈也只有Ｖ１－Ｖ３段屬于顱外動脈；而屬于入腦前動脈的頸內動脈Ｃ６－Ｃ７段，椎動脈Ｖ４段和基底動脈在解剖學上卻是顱內動脈。所以入腦前動脈既有顱外動脈也有顱內動脈。
２ 案例分析
案例１，患者男，７１歲，主要診斷：左側椎動脈重度狹窄。手術名稱：椎動脈球囊擴張術。手術經過：行腦血管造影見左椎動脈Ｖ４段重度狹窄，沿微導絲將球囊送至狹窄處，在球囊導管尾端接上壓力泵，把壓力打到至６ｔａ大氣壓，透視下可見球囊擴張，然后行造影見原狹窄明顯改善。此例原編碼為００．６１顱外血管經皮血管成形術，在手術操作分類代碼國家臨床版３．０（以下簡稱為國臨版３．０）編碼員將其分類至編碼００．６１０２經皮椎動脈球囊擴張成形術。分析此例是在左側椎動脈Ｖ４段做了經皮球囊擴張成形術，具體的手術部位是左側椎動脈Ｖ４段，屬于椎動脈的顱內段，正確的手術查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查血管成形術－經皮經管腔（球囊）－－腦血管的－－－顱內的００．６２；核對類目表，００．６２顱內血管經皮血管成形術，細目標題下的注釋寫明椎動脈顱內部分，編碼正確。所以應編碼至００．６２，在國臨版３．０中具體的編碼應為００．６２００ｘ００８經皮椎動脈顱內段球囊擴張成形術，還需另編碼００．４０單根血管操作和８８．４１腦動脈造影術。在編碼過程中容易發生以下錯誤：（１）編碼員容易根據臨床醫師書寫的手術名稱直接從編碼庫中選擇名稱相似的編碼而導致錯編至００．６１。（２）椎動脈在ＩＣＤ－１０屬于入腦前動脈，編碼員把入腦前動脈的概念與顱外動脈相混淆，認為入腦前動脈就是顱外動脈，錯誤的認為椎動脈全程都是顱外動脈，把經皮椎動脈Ｖ４段的球囊擴張成形術錯編至００．６１。對于臨床來說，顱外／內動脈的劃分對腦血管病的診療有重要意義。而顱外／內血管也是ＩＣＤ－９－ＣＭ－３的分類軸心。對解剖部位的編碼錯誤，可能導致提取臨床所需數據的錯誤，影響病案信息在醫療、科研和教學等方面的應用。
案例２，患者男，３７歲，主要診斷：左側椎動脈重度狹窄。手術名稱：經皮穿刺腦血管腔內支架置入術。手術經過：行腦血管造影見左側椎動脈Ｖ４段局部多處管腔明顯狹窄，先將球囊到位至狹窄部位，球囊擴張狹窄部位，造影可見狹窄處明顯改善，經支架微導管內輸送支架系統，緩慢釋放支架完全覆蓋狹窄部位，造影見支架釋放及貼壁良好，狹窄改善明顯。此例原主要手術編碼為００．６４其他顱外動脈支架經皮置入，在國臨版３．０編碼員將其分類至編碼００．６４００ｘ００９經皮椎動脈支架置入術；原另編碼了００．６２顱內血管經皮血管成形術，在國臨版３．０編碼員將其分類至００．６２００ｘ００８經皮椎動脈顱內段球囊擴張成形術。原編碼００．６４和００．６２一個編碼的部位是顱外動脈，一個編碼的部位是顱內血管，部位正好相反，這樣編碼顯然是錯誤的。分析此例是在左側椎動脈Ｖ４段先做了球囊擴張然后置入血管支架，左側椎動脈Ｖ４段屬于顱內動脈，主要手術查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查插入－支架（支架植入）－－動脈（裸）（藥物涂層）（非藥物洗脫）－－－非冠狀動脈－－－－顱內的００．６５；核對類目表，００．６５顱內血管支架經皮置入，編碼正確。所以此案例主要手術應編碼至００．６５，在國臨版３．０中具體的編碼應為００．６５００ｘ００８經皮顱內動脈支架置入術。還需另編碼００．６２顱內血管經皮血管成形術，００．４０單根血管操作，００．４５置入一根血管支架和８８．４１腦動脈造影術。００．６５和００．６２這兩個編碼的部位保持一致，均為顱內血管。
案例３，患者女，６４歲，主要診斷：左側頸內動脈重度狹窄。手術名稱：左側頸內動脈球囊擴張術。手術經過：行腦血管造影見左頸內動脈Ｃ６段狹窄約９０％，沿微導絲把球囊送至左側頸內動脈狹窄處，在球囊輸送桿尾端接上壓力泵，然后把壓力泵壓力打至６ＡＴＭ，透視見球囊擴張，予頸內動脈行３Ｄ造影見左側頸內動脈Ｃ６段狹窄較前明顯改善。此例原編碼為００．６１顱外血管經皮血管成形術，在國臨版３．０編碼員將其分類至００．６１０１經皮頸動脈球囊擴張成形術。分析此例是在左側頸內動脈Ｃ６段做了經皮球囊擴張成形術，具體的手術部位是左側頸內動脈Ｃ６段，屬于頸內動脈的顱內段，正確的手術查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查血管成形術－經皮經管腔（球囊）－－腦血管的－－－顱內的００．６２；核對類目表，００．６２顱內血管經皮血管成形術，編碼正確。有些編碼員認為編碼的查找路徑應為：查血管成形術－經皮經管腔（球囊）－－－－頸動脈００．６１，所以此手術的編碼應為００．６１。但是編碼查找還有個重要步驟，在類目表中核對編碼。核對類目表，００．６１的標題是顱外血管經皮血管成形術，而頸內動脈Ｃ６段屬于顱內動脈，通過核對編碼可以查到該手術的正確編碼應為００．６２，在國臨版３．０中具體的編碼應為００．６２００ｘ００９經皮頸內動脈顱內段球囊擴張成形術。還需另編碼００．４０單根血管操作，８８．４１腦動脈造影術。出院患者四級手術比例是國家公立醫院績效考核的重要指標，００．６２００ｘ００９經皮頸內動脈顱內段球囊擴張成形術在國家發布的公立醫院績效考核四級手術目錄（第２版）中，但００．６１０１經皮頸動脈球囊擴張成形術不在上述目錄。所以在編碼此類手術過程中，應注意頸內動脈手術的具體部位，否則會影響到醫院在國家公立醫院績效考核中的重要指標出院患者四級手術比例的計算。
案例４，患者女，７０歲，主要診斷：左側頸內動脈Ｃ４段動脈瘤。手術名稱：左側頸內動脈Ｃ４段動脈瘤覆膜支架植入術。手術經過：行腦血管造影見左側頸內動脈Ｃ４段動脈瘤，經微導絲將覆膜支架送至載瘤動脈釋放，造影見動脈瘤消失。此例原編碼為００．６３頸動脈支架經皮置入，在國臨版３．０編碼員將其分類至００．６３００ｘ００６經皮頸動脈覆膜支架置入術。分析此例采用覆膜支架修補頸內動脈Ｃ４段動脈瘤。顱內覆膜支架是一種栓塞支架，由鈷鉻合金制成，表面覆蓋超薄膨體聚四氟乙烯，可以通過隔絕血液達到閉塞動脈瘤的效果，本質是一種腔內隔絕術。正確的手術查找路徑如下：在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３索引中，查修補術－動脈瘤－－通過或伴－－－閉塞－－－－血管內入路－－－－－頭和頸３９．７２；核對類目表，３９．７２頭和頸部血管內修補或閉合，細目標題下的注釋寫明栓塞支架，用于為動脈瘤、動靜脈畸形［ＡＶＭ］或瘺的修補術，編碼正確。所以使用栓塞支架修補頭和頸部血管動脈瘤應編碼于３９．７２。頸內動脈Ｃ４段是顱外動脈，有些編碼員認為編碼的查找路徑應為插入－支架（支架植入）－－動脈－－－非冠狀動脈－－－－頸動脈００．６３，所以編碼至００．６３頸動脈支架經皮置入是正確的。但是在類目表中核對編碼時可以發現００．６３細目標題下的注釋寫明不包括螺旋圈固定或栓塞支架置入３９．７２。所以通過核對類目表這一重要的步驟可獲得提示，其不包括的注釋指出頸動脈栓塞支架的經皮置入術編碼應分類到３９．７２。此例如果沒有理解手術內涵，或沒有嚴格遵守編碼的查找步驟，而是根據臨床醫師書寫的手術名稱直接在編碼庫中選碼，就容易選到錯誤的編碼００．６３。還需另編碼８８．４１腦動脈造影術。
３ 經皮腦血管腔內成形術編碼的難點分析
在編碼經皮腦血管腔內成形術時要注意以下３個方面：（１）要注意手術的目的，與經皮腦血管腔內隔絕術相鑒別。為了治療血管狹窄而做的腔內成形術時，應編碼至００．６１－００．６５；為了治療動脈瘤等而做經皮栓塞支架置入術是一種的腔內隔絕術，應編碼至３９．７２。（２）根據具體的術式進一步細分，經皮腦血管球囊擴張成形術分類于００．６１－００．６２，經皮腦血管支架置入成形術則分類于００．６３－００．６５。（３）注意區分手術部位是顱外還是顱內血管。其中椎動脈和頸內動脈同時跨越顱外和顱內２個區域，所以椎動脈和頸內動脈顱外段和顱內段的經皮腔內成形術編碼的細目不同，編碼錯誤不僅會影響臨床信息的檢索和利用，還會影響到國家公立醫院績效考核的成績。在編碼時應當避免按臨床醫師書寫的手術名稱直接在編碼庫中選擇名稱相近的編碼，要堅持嚴格遵守手術編碼查找步驟，切記要在類目表中核對編碼，從而獲得正確的ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼。
參考文獻
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（文章來源于ＨＣ３ｉ數字醫療網）
