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國家醫保局?最高人民法院?最高人民檢察院?公安部?財政部?國家衛生健康委關于開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知
醫保發〔２０２４〕８號
各省、自治區、直轄市醫保局、高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛生健康委，新疆生產建設兵團醫保局，新疆維吾爾自治區高級人民法院生產建設兵團分院，新疆生產建設兵團人民檢察院、公安局、財政局、衛生健康委：
現將《２０２４年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》印發給你們，請遵照執行。
國家醫保局
最高人民法院
最高人民檢察院
公安部
財政部
國家衛生健康委
２０２４年４月２日
（主動公開）
２０２４年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，不斷強化醫保基金監管，切實維護醫保基金安全，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委在全國范圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫保基金監管的重要指示批示精神，針對醫保領域各類違法違規問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫保基金監管高質量發展邁上新臺階。
二、工作重點
（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。
（二）聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。
（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續推進問題整改。
三、職責分工
各部門要依職責開展專項整治工作，統籌監管資源，發揮監管合力，確保整治效果。醫保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規使用醫保基金的行為。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督，結合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各地規范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據職責對醫保基金使用管理情況實施監督并協助查驗醫療收費電子票據等工作。衛生健康部門負責加強醫療機構監管，規范醫藥服務及收費計費行為，積極處理醫保部門移交的涉及醫療行為的線索，并對醫療機構和相關人員的違規問題進行處理。
四、工作舉措
（一）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業騙保人等。對一般違法違規問題，注重加強協議處理與行政處罰相銜接，持續推進問題整改。深入開展自查自糾，國家醫保局將制定下發骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單，各地要督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規從嚴處置。
（二）堅持守正創新，強化數據賦能。總結提升現場檢查等傳統監管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監管法治化、規范化、專業化水平。發揮好已驗證有效的大數據模型的作用，實現常態化篩查。結合醫保反欺詐大數據監管應用試點工作，加強藥品追溯碼在醫保基金監管中的應用，探索構建多維度大數據模型，篩查分析深藏數據中的可疑線索，推動大數據監管取得突破性進展。
（三）堅持部門協同，發揮監管合力。醫保部門要持續健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發布典型案例，強化以案釋法。持續健全與檢察機關、公安部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執法與刑事司法雙向銜接。聯合財政部門查驗醫療收費電子票據，合力落實舉報獎勵制度。與衛生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫療規范問題等，從前端加大監管力度。各部門要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把醫藥領域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。
（四）堅持上下聯動，用好線索核查。國家層面將繼續發揮“指揮棒”作用，把線索核查作為專項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導，實現上下聯動，同向發力。各地醫保部門要高度重視國家醫保局下發的可疑數據線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風險等級較高但核查進度緩慢的線索要列入省內交叉檢查，國家醫保局將視情況開展抽查復核。
（五）堅持標本兼治，健全長效機制。把整治工作與完善醫保基金監管制度機制結合起來，深入查找并逐步解決醫保基金監管制度機制短板和薄弱環節，健全防范欺詐騙保長效機制。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫（經驗庫）”，總結提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等，持續提升基金監管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任，促進醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規范醫藥服務行為，合理有效使用醫保基金，共同維護醫保基金安全。
五、工作安排
（一）啟動部署。六部門聯合召開２０２４年醫保基金違法違規問題專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。（２０２４年４月完成）
（二）自查自糾。督促定點醫藥機構對標問題清單開展排查，全面排查自《醫療保障基金監督使用管理條例》實施以來發生的所有醫療服務行為及醫療服務費用，并立行立改。（２０２４年５月完成）
（三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯合整治，確保專項整治工作取得實效。（２０２４年１１月完成）
（四）總結上報。各省級醫保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經驗總結并上報專項整治工作情況。（２０２４年１２月完成）
六、工作要求
各級醫療保障、人民法院、檢察機關、公安、財政、衛生健康部門要加強組織領導，嚴守紀律規矩，嚴格規范執法，忠實履職盡責。要加強宣傳引導，國家醫保局聯合各部門統籌部署宣傳曝光工作。各級醫保部門要建立重大事項上報機制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報國家醫保局。要加強輿情監測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。要建立內部通報機制，加大面向定點醫藥機構的典型案例內部通報力度，強化警示教育和震懾作用。
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