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關鍵詞 衛生改革 衛生體系 運行機制
衛生改革是個世界難題。２００９年４月出臺的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，從一定意義上說，也只是明確了衛生改革的一些重要原則，還有很多領域，需要我們去探索、去試點。衛生改革何以如此之難？衛生改革究竟應該如何改？作為一名衛生管理工作者，筆者曾在衛生所、二級甲等婦幼保健院、三級甲等綜合醫院、地市衛生局、省衛生廳工作，并作為衛生部、省衛生廳、市衛生局醫院管理專家分別參加過各級醫院管理年督查。在此，我將據近２０年的工作實踐與理論思考談談個人的想法。
一、理清衛生改革的總體思路
１、衛生體系基本架構和運行機制的設計，是決定衛生改革成敗的關鍵。
衛生改革的目的何在？歸根結底，是要實現社會滿意⑴。衛生工作要實現社會滿意，必須滿足三個條件：一是足夠的公平，二是足夠的效率，三是一定的保障水平。從理論上來說，公平取決于資源配置，效率取決于資源使用，保障水平取決于衛生投入。從衛生工作的實踐來看，影響資源配置的因素中，最為基本的因素即衛生體系的架構；影響資源使用的因素中，最為基本的因素即衛生工作的運行機制；影響衛生投入的因素中，最為基本的因素即人們的健康意識、經濟發展水平等經濟社會發展狀況。衛生改革，應該在資源配置和資源使用上做文章，實際上是要在衛生體制即衛生體系的架構和運行機制上做文章。⑵
２、擺脫五個誤區，才能準確把握住衛生工作的深層次規律。
改革開放以來，衛生工作中存在一些理論和實踐誤區。正是這些誤區，嚴重影響了衛生事業的健康發展。一是衛生機構建設得越好，衛生事業發展就越好。二是政府投入越多，群眾滿意度就越高。三是依靠醫保、農合報銷比例，能夠分流病人。四是加強基層衛生，關鍵在于增加資金、設備投入。五是崇洋媚外，拿來主義。這些觀念，明顯違背了衛生工作的基本常識，或多或少存在于一些領導和專家學者的腦海中，已經成為衛生事業發展的嚴重障礙。⑶
衛生事業是為群眾健康服務的，群眾健康水平越高，我們的衛生工作才越有成效。衛生工作能否讓群眾滿意，關鍵在于衛生制度的實施是否實現了公平和效率，而不單純是政府投入多少。健康是人們的基本權益，用報銷比例來分流病人，實際上是荒謬地相信人們會要錢不要命。基層之所以留不住病人，關鍵在于沒有知名專家，群眾還不敢把自己的生命和健康完全托付與現有的全科醫生。在這種情況下，病人流失，國家在基層的設備、資金投入，就不能實現預期效果。我們有自己的國情，有自己的衛生工作實際，我們的群眾也有自己的健康觀念和文化。衛生制度的設計，一定要以此為依據，不能動輒美國、英國、新加坡模式，拿來主義只有失敗一途。
３、實現八個統籌，才能為衛生事業的長遠發展奠定堅實基礎。
一是統籌服務和監管。衛生事業是社會保障事業，服務應該有一定的對象，監管應該有社會性指標（如發病率等）。只有把服務和監管對應于相同的人口和區域，一起謀劃、一起安排，才能實現政策初衷。二是統籌預防和醫療。預防和醫療是群眾健康的兩條防線。只有職責分明、銜接緊密，才能協調統一、不留縫隙，才能便于發現薄弱環節而加以改進。三是統籌中醫和西醫。不論中醫、西醫，都是人們在和疾病的長期斗爭中發展起來的，都是保障健康的利器。診療實踐中，沒有中、西之分，只有效果好壞之別。我們要吸取中、西之長，力求具體防治方案的簡便、高效、安全和價廉。四是統籌常規服務和特需服務。衛生服務必須由政府主導，并非由政府包攬。常規服務和特需服務性質不同，國家應采用不同的政策、不同的機制予以保障和規范。五是基本服務和高級服務。基本衛生服務和高級衛生服務的區分，反映著一定社會的健康保障水平，可由基本衛生服務目錄來規定，據經濟社會發展狀況而調整。六是統籌城市和鄉村。衛生資源特別是人才資源總體不足，集中于城市，從總量和質量綜合來看尤以地市一級為最；衛生需求增長迅速，鄉村尤甚，這是我國衛生工作最大的現實。將城鄉統籌規劃，是做好現階段衛生工作的關鍵。七是統籌服務和保障。服務是衛生機構的職責，保障是政府的職能。統籌服務和保障，既實現政事分開、管辦分離、職責明晰，又協調統一、共同為群眾健康服務。八是統籌公平和效率。公平和效率，決定于衛生資源的配置和使用，決定于衛生制度的設計和運行。我們要以衛生服務體系架構保證了資源配置的公平，以運行機制保證了資源使用的效率。
二、科學構建衛生體系的基本框架
我們所構建的衛生體系應由技術體系、機構體系、人才體系、保障體系、監管體系等五個部分組成。
１、技術體系。技術是用來滿足群眾衛生服務需求的。技術體系就應該以群眾的衛生服務需求為依據而建立。從需求來看，衛生服務是有層次的，可分為常規衛生服務和特需衛生服務，其區別在于是否以防治疾病為目的。常規衛生服務的目的完全在于防病治病，特需衛生服務的目的不是單純的防病治病，而是利用醫學衛生知識提升生活品質，如醫學美容、特殊的預防接種等。常規衛生服務涉及到人民群眾的生命安全和健康權益，應該由政府予以保障。特需衛生服務完全屬于人們的個性化需求，與公民的基本健康權益無關，可以靠市場機制加以調節，政府的職責只是監管而已。常規衛生服務也可劃分為兩類，即基本衛生服務和高級衛生服務，其決定因素在于經濟社會發展水平，即社會保障能力。也就是說，基本衛生服務和高級衛生服務是相對而言的，在一定條件下可以相互轉化。如大型臟器移植、輔助生殖等，在我國經濟社會發展現狀之下，肯定屬于高級衛生服務，不是人人都能夠享有的；但是，當經濟社會發展到一定程度，也可能從屬于基本衛生服務，而讓全體國民平等享受。基本衛生服務和高級衛生服務，可以用基本衛生服務目錄來區分。基本衛生服務、高級衛生服務、特需衛生服務，由于其目的、意義不同，國家可以明確不同的保障水平、保障方法和具體政策，以做到有章可循。對應于三層次衛生服務需求的區分，技術體系就相應建立起來，即基本衛生技術、高級衛生技術、特需衛生技術，應該由不同性質、不同層次的衛生服務機構和技術人員來實施。
２、機構體系。機構是崗位的集合，機構體系實際就是提供衛生服務的崗位體系。構建衛生服務機構體系，要從對衛生的基本認識談起。衛生者，單從字面上看，即護衛生命之義。如何護衛生命呢？一是防病，二是治病。這就是我們常說的預防和醫療兩項工作。預防工作做好了，疾病的發生就少，疾病的診療任務就輕；相反，如果一段時間發病率高，疾病診療工作量大，首先就要反省預防工作效果如何。如果預防工作沒問題，那就得考慮環保、生態、人口等其他因素了。科學的衛生服務體系，如果把握住衛生服務的這一基本規律，其中各個部分就會既界限分明、便于監管，又整體統一、利于協調⑷。
機構體系的構建，可從四個方面著手：一是劃轉。組建國家衛生服務局，統一管理全國公立衛生服務機構，行使規劃資源布局、提供衛生服務的職能。全國各級各類公立衛生服務機構統一劃歸國家衛生服務局管理（特殊機構如軍隊醫院等除外），由國家衛生服務局舉辦。省、地、縣級分別設立衛生服務局，作為國家衛生服務局的派駐機構，承擔相應職能。非公立衛生服務機構依據區域衛生規劃和相關法律法規設置，在監管機構監管下獨立經營。二是分類。公立衛生服務機構劃分為預防和醫療兩類，實行垂直管理。國家、省、地、縣、鄉鎮（社區）分層設立區域性預防、醫療服務中心。預防中心和醫療中心相應設置，城鄉統一規劃。各級預防、醫療服務中心的數量可以有１個或多個，依據人口數量、地域范圍、交通狀況、衛生資源及群眾健康狀況等因素來科學規劃。三是理順。明確預防、醫療兩類機構的功能任務，科學劃分各級機構的職能，建立起層次分明、首尾相接、疏而不漏、緊而不疊的公立衛生服務機構的職能體系。四是定崗。根據相關機構的職能任務，規劃設置其內設崗位。衛生服務崗位根據其對群眾健康的作用意義和技術難易程度不同，可分為一、二、三線崗位。不同的崗位必須明確不同的崗位職責、上崗條件、崗位待遇等。
組建國家衛生服務局，通過劃轉、分類、理順、定崗等措施，逐步建立起一整套以服務群眾健康為中心任務的機構、崗位網絡，為政事分開、管辦分開、營利性非營利性分開和衛生服務的協調統一建立起堅實的基礎。如圖１：
３、人才體系。人是一切社會因素中唯一活的因素，也是最為重要的因素。看病難、看病貴的癥結，在于醫療資源分布不合理，而其中最為重要的資源就是衛生人才資源。可以說，衛生工作中存在的種種問題，歸根結底源于衛生人才分布不合理，特別是基層衛生人才匱乏所引起的病人逆向流動。不解決人才分布的問題，醫改就不可能成功。病人總是跟著專家轉的。要想把衛生工作的重點落實到農村、落實到基層，首先必須把衛生人才體系的重心調整到基層。農村和基層是衛生工作的第一線，衛生人才也應該戰斗到最需要的地方去。衛生人才有層次和類別的不同。從層次上分，衛生人才可分為高、中、初三個層次。人才層次不同，學識、能力不同，所擔負的任務也應不同。我們可以建立由高級衛生人才組成的區域性專家委員會，擔負區域性衛生技術規范制訂、技術指導、臨床科教等任務，醫療專家還應承擔城市社區、鄉鎮衛生院的門診診療和醫院病區重要診療的工作⑸。中、初級衛生人才在高級衛生人才的指導下，負責相關的技術性和事務性工作。衛生人才，特別是高級衛生人才，是社會的公共資源，應該據其等次的不同而享有相關的人才待遇。對于高級人才，應該允許兼職，可利用業余時間到相關機構開展特需服務，以最大限度實現人才價值。從類別上來看，衛生人才還有技術、管理之別。不論是技術人才，還是管理人才，都是衛生事業發展不可或缺的力量。以前，公立衛生服務機構對管理人才的重視是很不夠的，這也是造成當前衛生工作舉步維艱的重要原因，在新一輪的發展中一定要注意克服這一不足。
４、保障體系。俗話說，兵馬未動，糧草先行。衛生服務保障對衛生事業發展和群眾健康具有重大意義。衛生工作中，人員薪酬、設施設備、藥品耗材等是主要的保障內容，資金投入是最為重要的保障形式。
從資金來說，用于衛生服務的資金主要有兩個來源，即政府投入和個人投入（當前，在我國用于衛生服務的慈善捐款還很少）。我國當前已經啟動城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助等，屬于政府與個人共同投入。個人支付的醫藥衛生費用中，上述保障沒有支付的部分，屬于個人投入。個人投入中，還有一類被長期忽視的部分，即個人為得到衛生服務而支付的生活、交通等費用，這是為健康而支付又未產生健康效益的費用，也是我們應該節約和更好利用的一部分，尤其是遠道就醫者，這部分費用不容小覷。政府投入是常規服務資金的重要來源，是公立衛生服務機構的重要保障形式。當前，我國衛生保障中存在的主要問題有：一是職工醫保、居民醫保、新農合等不同保障方式涉及不同人群，其保障水平不均衡，有悖公平原則；二是絕大多數地區政府投入長期不足，個人投入持續增長，導致有病不投醫、因病致貧、因病返貧現象出現；三是管理上條塊分割，資金不能統一調度，導致綜合利用效率不高。如圖２：
從藥械方面來看，市場流通導致趨利傾向突出，過度診療現象屢禁不絕。人類社會有兩類戰爭，一類是人與人的戰爭，使用的武器是槍彈；另一類是人與自然的戰爭，其中與疾病斗爭時使用的武器是藥械。長期以來，我們對槍彈進行了嚴格管制，很好地維護了社會和諧穩定；我們對于藥械的放松，已經導致了微生態嚴重失衡，各類衛生事件千奇百怪、層出不窮，這些教訓必須吸取。
要取得新一輪衛生改革的成功，就必須構建強有力的保障體系。一是設立衛生服務基金，將公立衛生服務中商業保險以外的各種醫療保險、政府投入、慈善機構或個人捐資、醫藥收費等資金納入集中統一管理。衛生服務基金用于支付公立衛生服務機構的人力成本（崗位類別待遇和人才級別待遇）、醫藥設施設備成本、管理成本等。二是基本藥物統一配送，非基本藥物監管流通。常規衛生服務只能使用基本藥物，非基本藥物只在特需服務中使用。統一配送工作，由衛生服務局主持進行。三是大型儀器設備統一調配。國家衛生服務局及其派駐機構根據需要，對公立衛生服務機構的大型儀器設備進行統一調配，以利發揮最大效益。國家衛生服務局對大型儀器設備要登記造冊、制圖標注，以為管理調配提供依據。四是建立包括人才、資金、藥械、人口和疾病等在內的全面、高效、完善的衛生服務信息網絡，以為衛生區域規劃和資源調配提供依據。
５、監管體系。群眾利益，應該由群眾自己表述。獨立的監管部門也不一定能真正實現對衛生服務的有效監管。黨和政府是群眾利益的代表，各級衛生行政主管部門是衛生服務當然的監管部門（如圖１）。衛生行政主管部門對衛生服務的嚴格監管，正是政府主導衛生事業發展的體現。衛生行政主管部門按照政事分開、管辦分開的原則，在職能調整的基礎上，成立專門監管機構，制訂科學的監管辦法，確定宏觀、客觀、科學的監管指標，依法實施監管。衛生事業是為群眾健康服務的，群眾健康水平越高，衛生事業發展得就越好。監管指標體系，應該落實這一基本常識，杜絕站在衛生機構的立場上評價衛生服務的情況發生。群眾健康事業，沒有最好，只有更好。因此，監管中不宜對各項指標劃定達標線，而應該按照賽馬的思路，實行橫向同類比較。
三、積極完善衛生工作運行機制的初步設想
１、資源調配機制。衛生資源包括衛生人才、設施設備、藥品耗材。公立衛生服務機構的衛生資源，要全部納入國家衛生服務局集中統一管理之下。國家衛生服務局及其各級派駐機構應該加強對不同地域、不同層面群眾健康需求的監測和掌握，采用階段性規劃調配、臨時性應急調配等方式，把衛生資源轉移到群眾健康最需要的地方去。讓群眾得到高效、安全、便捷、及時的健康服務，是資源調配的目標和原則。
２、服務保障機制。服務保障包括兩個層面的內容：一是投入，二是調節。從投入機制來看，要以立法的形式確定政府和個人資金投入數量，并保證到位。各種資金投入，要全部納入衛生服務基金，由衛生服務局統一管理，規劃使用，保證公平和效率。從調節機制來看，包括三個方面：一是資金調節機制。要根據經濟社會發展水平，通過調整政府投入多少、基本衛生服務范圍、服務收費標準、個人報銷比例等方式，來調節群眾健康保障水平。二是藥品耗材配送機制。要將藥品配送中心與衛生服務統一規劃，定點生產，就近配送，并依據科學測算對生產企業規范補償。三是大型設備調配機制。通過區域衛生規劃，由衛生服務局按需采購，定點投放，人（操作人員）機配套。
３、病人分流機制。病人分流由以下幾種規定的綜合作用來實現：一是以各類衛生服務機構性質區別為依據，將常規服務和特需服務區分開來。公立衛生服務機構以常規衛生服務為主，非公立機構以特需衛生服務為主。二是以各級衛生服務機構功能任務為依據，將基本服務和高級服務區分開來。公立衛生服務機構中，不同的級別，配備不同的設施，承擔不同的功能任務。地（市）以下級衛生服務機構，以承擔基本衛生服務為主；專科醫院以專科疾病診療為主，并配合上級醫院承擔相關臨床科研等任務；省級以上衛生服務機構以高級衛生服務、科研教學為主。三是以單病種診療規范為依據，將病人需求層次、基本藥物和非基本藥物等區分開來。單病種診療規范包括診斷標準、治療方案、住院指征、費用標準等內容。單病種診療規范，應該以簡便、高效為原則，中西結合，科學制訂。四是以衛生人才分級管理為依據，不同的服務由不同級別的衛生人員來提供。科學的衛生人才管理，才是病人分流的關鍵。
４、監管激勵機制。監管機制方面，一是構建公立衛生服務機構科學、穩固的內部管理模式，實現運行上的公開、透明，杜絕逐利行為⑹；二是以監管指標為依據，實行同類同級橫向多層次比較考評，從而在衛生服務體系內部，建立起以衛生人才的成長性競爭為主要方式的、全新的、體現公益性質的競爭模式，保證人才活力和資源使用效率。激勵機制方面，設立政府獎勵基金，制訂政府獎勵辦法，根據監管評價結果，對業績優秀者予以獎勵。
“五大體系”、“四項機制”所構建的衛生體制，可以形象地用物理學上連通器原理來加以比擬：衛生服務機構和崗位是容器；技術、人才、資金、設施、藥械等衛生資源，是連通器中流動的水；衛生投入是水的總量，表現為水位；衛生管理水平是連通器的暢通程度，表現為水位變化的快慢。我們知道，連通器正常運轉，液面總是保持相平，相同高度的壓強總是保持一致，這就讓公平和效率有了保證。至于水位的高低，也就是保障的水平，那是由社會經濟發展水平決定的，并總是會與社會經濟發展水平大致同步的。
四、“五大體系”、“四項機制”的實施步驟及調整策略
“五大體系”、“四項機制” 的實施，關鍵在于：一要將地（市）以下級衛生服務機構的各種資源整合使用，特別是人才資源要統一調配；二要強化監管、科學監管，保證轉軌時期衛生服務能力和服務質量的穩定。具體策略和步驟如下：
一是構建醫療服務體系。綜合考慮人口數量、地域范圍、民族習慣、現有醫療資源等因素，制訂區域規劃。以區域規劃為依據，以城市大醫院為中心，通過重組、托管、領辦、兼并等方式，與縣醫院、城市社區醫院、鄉鎮衛生院建立醫療聯合體，實行統一管理，病人對流、資源共享，實現大小醫院和城鄉統籌。要明確區域醫療中心的功能任務和社會責任，確保公益性質，并以此為基礎進行管理評價，實現服務、監管在區域和人口上的統一。在此基礎上，鼓勵醫療機構進行科學管理改革的試驗，進一步調動職工積極性，以求各種醫療資源的作用充分發揮。
二是構建預防保健體系。從體制設計上把防病、治病結合起來，是構建協調統一、便于監管的衛生體系的基礎。要建立起與醫療體系相對應的防保體系，讓防保體系既獨立于醫療體系之外，又與醫療體系共同統一于衛生體系之中，從體制上保證防治結合的實現。到這個階段，地市范圍內的衛生服務“五大體系”即建立起來，并且實現預防和醫療、服務和監管在區域與人口上的統一，這就讓政府從社會貢獻的角度對衛生工作的評價成為了可能。
三是成立地（市）級衛生服務局，歸口管理衛生服務工作。建立地（市）級衛生服務基金，將各種用于衛生工作的資金予以統一管理、集中使用。衛生行政部門實行職能轉變，專司衛生服務監管職能。到這個階段，全國范圍內均按“五大體系”、“四項機制”的設計建立起衛生服務（包括技術、機構、人才）、保障、監管體制，并以地市為單位獨立運轉。
四是構建全省、全國衛生體系。按照“五大體系”、“四項機制”的設計，不斷總結、完善和提升，在地市之間、省際之間持續擴大互聯互通，直至在全國形成健全、統一、高效的衛生服務和監管體制。
參考文獻
１黃利銘，羅志陽．構建醫院監管長效機制的思考與探索［Ｊ］．中華醫院管理雜志，２００７，２３（９）：５９３－５９６．
２ 羅志陽．深化衛生改革的二點思考［Ｊ］．中華醫院管理雜志， ２００９，２５（５）：３１２．
３ 羅志陽．別讓思想誤區阻礙衛生發展［Ｊ］．健康報，２００９－０３－１９（４）．
４ 羅志陽．再論科學構建公立醫院內部管理模式［Ｊ］．中國醫院管理，２００８，２８（２）：１－４．
作者：羅志陽
首發于《中國醫院管理》２００９－１０
（文章來源于健康界）
