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“查處２人，移送公安機(jī)關(guān)立案偵查１人，追回醫(yī)保基金３７．７７萬元……”近日，一起醫(yī)保基金詐騙案告破，群眾拍手稱快。
該筆醫(yī)保基金能被追回，源于該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合開展打擊欺詐騙保“百日攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)。
此前，榮昌區(qū)紀(jì)委監(jiān)委在開展專項(xiàng)行動(dòng)期間，到安富街道通安村走訪時(shí)，群眾林某某反映安富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心異地就醫(yī)手工報(bào)銷流程不規(guī)范，存在涉嫌騙取醫(yī)保基金的行為。
接到問題線索后，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委明確由１名分管副書記牽頭，第二紀(jì)檢監(jiān)察室具體負(fù)責(zé)，采取片區(qū)協(xié)作模式，組建工作專班，下沉到安富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過大數(shù)據(jù)比對(duì)、查閱原始檔案資料等方式進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心異地就醫(yī)手工報(bào)銷人次較多，涉及金額較大，且異地就醫(yī)手工報(bào)銷檔案資料缺失５１份。
“報(bào)銷資料的缺失，是醫(yī)保基金涉嫌被騙取了，還是資料被遺失了？”帶著疑問，工作組人員再次深入一線進(jìn)行深挖細(xì)查，經(jīng)詢問醫(yī)保經(jīng)辦人劉某和走訪參保人員等，最終查清事情的來龍去脈。
原來，在２０２３年４月－２０２４年５月期間，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事醫(yī)保異地結(jié)算報(bào)銷的經(jīng)辦人員劉某利用親戚朋友、家人以及因資料不齊未報(bào)銷病人的身份信息，多次編造異地就醫(yī)報(bào)銷資料等虛假數(shù)據(jù)，在醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)虛構(gòu)錄入信息進(jìn)行報(bào)銷，騙取國家醫(yī)保基金。經(jīng)查，劉某先后騙取醫(yī)保基金５１次，金額為３７．７７萬元，均無原始檔案資料。最終，劉某被移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案偵查，該衛(wèi)生服務(wù)中心分管負(fù)責(zé)人、醫(yī)保科長因監(jiān)管不嚴(yán)分別受到誡勉和立案調(diào)查。
針對(duì)上述案件暴露出的問題，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委緊盯群眾“看病錢”不放松，整合衛(wèi)健、醫(yī)保、市場監(jiān)管等主管部門業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療專家的監(jiān)督力量，充分運(yùn)用“紀(jì)檢監(jiān)察協(xié)作組＋職能部門”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過比對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)、查驗(yàn)處方、現(xiàn)場詢問等方式，對(duì)全區(qū)１０５８家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行拉網(wǎng)式全覆蓋摸排核查，發(fā)現(xiàn)６７家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍用藥、過度檢查等問題共計(jì)５０余個(gè)。隨即，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委向區(qū)醫(yī)保局制發(fā)督辦函，督促區(qū)醫(yī)保局強(qiáng)化源頭監(jiān)管，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，堵塞制度漏洞，同步壓緊壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，并將督查發(fā)現(xiàn)的問題逐一建立臺(tái)賬，動(dòng)態(tài)跟蹤督導(dǎo)問題整改情況，適時(shí)預(yù)警。
目前，該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委在開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)中，查處３人，移送公安機(jī)關(guān)立案偵查３人，推動(dòng)醫(yī)保主管部門立案處理７１件，約談３４４人，追回基金９３１．１２萬元，罰款９０３萬元，問題整改率達(dá)９７％。同時(shí)，推動(dòng)該區(qū)建立和完善《醫(yī)保基金監(jiān)管專家?guī)煸u(píng)審制度》《醫(yī)療保障基金跨區(qū)協(xié)同監(jiān)管合作協(xié)議》等制度５個(gè)，不斷提升醫(yī)保基金使用質(zhì)效。
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