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作為醫(yī)院資源最密集的部門之一，手術(shù)室不僅是收入的重要來源和支出的重要組成部分，也是有效降低成本最有潛力的部門。然而，手術(shù)室管理涉及外科系統(tǒng)、物資供應(yīng)系統(tǒng)和設(shè)備保障系統(tǒng)，千頭萬緒，有關(guān)它的任何變革都將牽一發(fā)而動全身。
如何在保障安全的情況下，提升手術(shù)室的運營與管理效率？北京大學(xué)第三醫(yī)院（下文簡稱「北醫(yī)三院」）多年來持續(xù)將縮短平均住院日作為管理的重要抓手，而手術(shù)室管理作為其中最重要的環(huán)節(jié)，也成為政策創(chuàng)新的試驗田。
數(shù)據(jù)顯示，北醫(yī)三院２０２３年手術(shù)例次增長到１０．５萬臺，與之形成鮮明對比的，則是平均住院日的逆勢下降，已經(jīng)從最初的２０多天，降至２０２３年的４．４４天，術(shù)前住院日在２０２３年下降到１．４８天。
圖為北醫(yī)三院平均住院日及術(shù)前平均住院日統(tǒng)計。
這背后勢必離不開手術(shù)室效率的提升與管理。從最初的增設(shè)麻醉準備室和麻醉恢復(fù)室、成立手術(shù)部等，到如今依托大數(shù)據(jù)形成的「手術(shù)麻醉使用管理系統(tǒng)」，北醫(yī)三院的手術(shù)接臺時間已經(jīng)從２０００年的１－２個小時縮短到如今的１８分鐘左右。
如何「又快又好」？
規(guī)范的制度與合理的流程是基礎(chǔ)
對于手術(shù)室來說，其追求的最高目標應(yīng)該是「又快又好」地完成既定任務(wù)， 平衡的關(guān)鍵必然離不開規(guī)范的制度與合理的流程，做好了這些，不僅效率提升有了堅實的基礎(chǔ)，質(zhì)量與安全也得到了保證。
研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)準時開始對手術(shù)室的利用效率很重要。因此，北醫(yī)三院是國內(nèi)最早實行擇期手術(shù)定點開臺的醫(yī)院。如規(guī)定早上８時３０分必須做完麻醉，９時必須手術(shù)開臺等。
同時，為防止醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院注重手術(shù)安全核查，實行了手術(shù)部位標識制度，規(guī)定如果沒有提前進行標識，手術(shù)就不能進行；即使患者被推進了手術(shù)室，如果沒有標識的話，也可以要求退回去。
由于醫(yī)院手術(shù)空間有限，一些緊急的手術(shù)可通過急診手術(shù)的方式進行。由此醫(yī)院專門對急診事前管理進行了規(guī)范，實行「搶救優(yōu)先」標識管理制度，按照輕重緩急將急診患者分級分類，通過色簽管理識別出需要優(yōu)先搶救的患者，在手術(shù)室配備、檢查檢驗等方面對其進行優(yōu)先處理。
對于擇期手術(shù)患者，醫(yī)院則出臺了院前準備指導(dǎo)意見，設(shè)立了住院與手術(shù)的統(tǒng)一標準，盡量避免不適合做手術(shù)、需要長期調(diào)理的患者進入手術(shù)環(huán)節(jié)，以提升手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率。
「例如，一個患者的血壓過高便不適合手術(shù)，就可以先讓患者去內(nèi)科調(diào)控血壓，達到理想狀態(tài)之后再安排手術(shù)。」北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長徐懋對健康界表示。
制度建立之后，并非一成不變，而是隨著臨床診療的變化不斷完善與優(yōu)化。例如，關(guān)于擇期手術(shù)院前指導(dǎo)意見，在２０１５年第一版出臺之后不斷修訂，于２０２１年出了第二版，也是在這一年，《北醫(yī)三院急診手術(shù)管理規(guī)定》也進行了二次修訂，吸取國際經(jīng)驗對急診手術(shù)進行了分類分級，管理更加精細；手術(shù)安全核查表也在不斷修訂，選項內(nèi)容不斷細化，進行適應(yīng)本土化的改造，適應(yīng)醫(yī)院自身的節(jié)奏與工作模式。
如何持續(xù)提升手術(shù)室效率？
這七點很管用！
首先，是推廣日間診療。
北醫(yī)三院從２０１０年便開始探索推廣日間診療性的多種手術(shù)和操作，到２０２２年底日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已經(jīng)達到了２５％左右。期間，醫(yī)院出臺了《北醫(yī)三院日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度》《日間手術(shù)病房患者注意事項及出院指導(dǎo)》《日間病房準入標準及操作流程》等一系列規(guī)章制度，確定了完善的制度流程。
其中，日間手術(shù)最早是在眼科推行。醫(yī)院把眼科的一層樓一分為二，一半是病房，一半是手術(shù)間，科室進行日間手術(shù)非常方便。
為方便日間手術(shù)的開展，醫(yī)院實行備案制，而且不斷簡化流程，只要科室到醫(yī)務(wù)處進行相應(yīng)備案，通過審核之后，就可以進行日間手術(shù)操作。
與此同時，持續(xù)簡化病案書寫，目前已經(jīng)形成日間相關(guān)病歷模版１００多個，并且科室聘用醫(yī)師助理，協(xié)助醫(yī)師完成各項文書。
此外，醫(yī)院還將日間手術(shù)占比作為重要的考核指標，并在績效中有所體現(xiàn)。「日間手術(shù)的開展，并不是依賴于手續(xù)簡便，而是依托于簡化的文書、優(yōu)化的流程來換取空間，使日間手術(shù)規(guī)模擴大。」北醫(yī)三院相關(guān)負責人表示。
其次，是大力推廣在外科系統(tǒng)深入人心的加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ）。
ＥＲＡＳ可以有效減少患者并發(fā)癥，加快病房周轉(zhuǎn)。北醫(yī)三院在很早的時候便組建ＥＲＡＳ委員會，制定了相關(guān)流程與方案，在全院范圍內(nèi)推廣ＥＲＡＳ。
此外，在中國醫(yī)院協(xié)會支持下，由北醫(yī)三院牽頭，撰寫了國內(nèi)第一份ＥＲＡＳ的團體標準，并于２０２２年中國醫(yī)院質(zhì)量大會正式頒布。而具體到臨床實踐上，醫(yī)院的胸外科、骨科、關(guān)節(jié)外科等先后成為國家衛(wèi)生健康委ＥＲＡＳ示范病房，相關(guān)流程得到了持續(xù)優(yōu)化。
第三，是以時間換空間，開放周末手術(shù)通道。
北醫(yī)三院手術(shù)空間有限，為了更加充分地利用手術(shù)室資源，本著以時間換空間的理念，醫(yī)院很早便實行了「七天服務(wù)制」，即醫(yī)院工作人員每周工作天數(shù)保持五天不變，通過排班方式和休息日的調(diào)整，保持醫(yī)院七天服務(wù)。對患者來說，周六、日不僅能在門診正常就診，住院擇期手術(shù)也能和周一至周五一樣正常開展。
數(shù)據(jù)顯示，２０２０年北醫(yī)三院全年累計完成周六、日擇期手術(shù)５０００多臺，２０２１年全年完成周六、日擇期手術(shù)超過１００００臺，數(shù)量不斷增加。
在這個過程中，為激勵醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院在原有手術(shù)獎勵基礎(chǔ)上，根據(jù)周六、日手術(shù)量進行額外獎勵，每一臺手術(shù)按科室原有手術(shù)梯級獎勵標準的一定比例進行額外獎勵，額外的手術(shù)獎勵由科室進行分配，醫(yī)院統(tǒng)計匯總后，直接發(fā)放至個人。
圖為北醫(yī)三院手術(shù)室相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)。
第四，是成立住院管理中心，持續(xù)提升手術(shù)患者的院前服務(wù)水平。
住院管理中心主要由護理部負責，類似預(yù)住院模式，即通過快速便捷的一站式篩查，在院前便完成手術(shù)相關(guān)檢查與評估，以加快患者住院之后的手術(shù)時間。
「住院管理中心在提升手術(shù)室周轉(zhuǎn)、縮短住院日方面發(fā)揮了非常大作用。」徐懋說道。
在這個過程中，住院管理中心有兩大工作亮點：
一是根據(jù)患者的排隊情況預(yù)測住院時間，預(yù)約檢驗檢查的時間，避免因等待較長時間而出現(xiàn)結(jié)果的失效；
二是「削峰填谷」，即均勻安排核磁、ＣＴ等大型檢查，避免患者集中入院后深夜做核磁、ＣＴ的不佳體驗。
第五是積極推動無痛醫(yī)院建設(shè)，給患者提供舒適的醫(yī)療服務(wù)。
無痛醫(yī)院建設(shè)是滿足患者舒適就診需求、提升患者就診體驗的重要舉措，北醫(yī)三院主要通過院科兩級架構(gòu)逐步推進，先從「量」上大幅提升，然后在「質(zhì)」上穩(wěn)步推進。
「醫(yī)院的無痛覆蓋率不斷提升，兩周左右就可能約上無痛，在北京有的醫(yī)院可能要約上半年。」徐懋說道。
北醫(yī)三院開發(fā)出標準化疼痛評估，讓所有的患者都能夠?qū)⑵涮弁大w驗準確告知醫(yī)護人員，并據(jù)此進行相應(yīng)處理。
另外，醫(yī)院還提出了嚴重疼痛人天數(shù)（ｄａｙｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｐａｉｎ， ＤＳＰ）的概念，以此對全院的疼痛情況進行監(jiān)控與管理。
依托信息系統(tǒng)，醫(yī)院將全院所有病人疼痛的變化情況可視化，以此來評估疼痛管理的效果和水平。
六是術(shù)中用血精益管理。
在手術(shù)室中，輸血、用血是非常頻繁且重要的環(huán)節(jié)。尤其在此前的疫情期間，血液非常緊張，醫(yī)院出臺了一系列舉措保障手術(shù)的用血需求。
關(guān)于用血是否合理，醫(yī)院建立了一整套相應(yīng)的制度規(guī)范，并且成立了專家團隊，通過檢查等手段，對手術(shù)室的不合理用血進行監(jiān)控與評估。
「用血的合格與否將直接納入科室與個人的績效管理，也會在醫(yī)療管理月報上對用血情況進行通報。」徐懋說道。
此外，醫(yī)院開展了術(shù)前采血、預(yù)存血、團體獻血等各種途徑來保障血源供應(yīng)，并且出臺了醫(yī)院緊急搶救即刻用血方案，對緊急情況下的輸血進行了流程的確立與規(guī)范。
依托信息化技術(shù)，醫(yī)院專門建立了智能輸血系統(tǒng)，可以對全院的臨床用血進行精準預(yù)測與控制。徐懋介紹道，在這個系統(tǒng)中，能看到每臺手術(shù)用了多少血，在患者術(shù)前便依據(jù)其具體情況對其用血情況進行預(yù)測，并進行相應(yīng)的準備，從源頭上對手術(shù)用血進行了智慧化的管理。
七是手術(shù)室護理團隊的高效運轉(zhuǎn)。
作為手術(shù)室的重要組成部分之一，護理人員一般都分散在各個手術(shù)室，相隔較遠。「因此，整個手術(shù)護理團隊會一起定期召開會議，拉上手術(shù)部、醫(yī)工、總務(wù)等部門人員，協(xié)商不同手術(shù)室存在的問題與解決方案。」徐懋說道。
圖為北醫(yī)三院手術(shù)室護士通科培養(yǎng)與亞專科建設(shè)。
此外，良好的手術(shù)室管理不僅需要關(guān)注手術(shù)室內(nèi)部運行，也需要各個部門之間的協(xié)調(diào)運作。
由此，醫(yī)院專門設(shè)立了手術(shù)協(xié)調(diào)員，由手術(shù)室護士長兼任，全權(quán)負責手術(shù)調(diào)度、動態(tài)分臺、人員、器械、物品統(tǒng)一調(diào)配，盡量保障手術(shù)室流程的流暢，減少不必要的時間浪費。
圖為各項ＳＯＰ助力北醫(yī)三院手術(shù)室護理亞專科發(fā)展。
此外，一線醫(yī)師、住院總醫(yī)師對手術(shù)流程是否熟悉，專業(yè)水平是否達標等，都影響著手術(shù)室的管理水平。「因此要持續(xù)提升醫(yī)師的臨床崗位勝任力，幫助醫(yī)師更好地落地手術(shù)室相關(guān)流程，提升效率與質(zhì)量。」據(jù)徐懋介紹，在這個過程中，醫(yī)院專門設(shè)立了醫(yī)療管理熱線，鼓勵臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、反映問題。
數(shù)據(jù)說話
讓手術(shù)室的績效與質(zhì)控均實現(xiàn)可視化
北醫(yī)三院依托專業(yè)的信息軟件系統(tǒng)，對手術(shù)時間等各種行為進行持續(xù)監(jiān)測，積累數(shù)字化的手術(shù)室行為資料，而這也將成為手術(shù)室管理中的一大利器－－通過數(shù)據(jù)說話，不但統(tǒng)計更加精確，減少手工統(tǒng)計的麻煩，還可以使信息傳遞更加快捷，使手術(shù)安排更加合理、管理更為科學(xué)。
以手術(shù)信息化平臺建設(shè)為抓手，北醫(yī)三院手術(shù)室已初步達成了「質(zhì)控工作信息化、效率監(jiān)督隨時化、績效數(shù)據(jù)可視化」的精細化管理目標。
首先，信息處與醫(yī)務(wù)處、外科科室、手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室進行多次溝通，明確各科室的需求，針對一些淤點、痛點，協(xié)商出大家認可的解決方案，最終打造了「以人為本」的「手術(shù)麻醉使用管理系統(tǒng)」，讓數(shù)據(jù)說話，力求精確化。
在這一系統(tǒng)中，病案首頁、麻醉記錄單、手術(shù)確認三單一致，可以在手麻系統(tǒng)中自動提取。而且系統(tǒng)支持字典化錄入，避免因為數(shù)據(jù)差異難以統(tǒng)一分析，提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量。
另一方面，則實現(xiàn)了多方信息的共享。在這一系統(tǒng)中，集合了手術(shù)室、輸血、病理、ＩＣＵ等相關(guān)部門的行為與數(shù)據(jù)，能夠動態(tài)監(jiān)測、清晰反映出患者的用血、病理以及ＩＣＵ治療等情況。并且可以實時顯示手術(shù)進程，讓患者家屬與手術(shù)大夫都能看到手術(shù)的具體進程。
該系統(tǒng)還聯(lián)動了績效與經(jīng)營辦等部門，讓手術(shù)室的績效與質(zhì)控均實現(xiàn)了可視化。在這一系統(tǒng)中，實時監(jiān)測并記錄著每一個手術(shù)間一段時間內(nèi)的手術(shù)數(shù)量、時長、周轉(zhuǎn)率等，每個病種、每個手術(shù)類別所需的平均時間也可以一一呈現(xiàn)，甚至每臺手術(shù)的成本都可以做到詳細核算，直接反映出手術(shù)室的利用效率，為經(jīng)營辦的績效測量提供了數(shù)據(jù)。
這些數(shù)據(jù)也為手術(shù)室的動態(tài)調(diào)控機制提供了基礎(chǔ)，當一間手術(shù)室的使用不飽和的情況下，而另一間手術(shù)室使用負荷過重時，通過動態(tài)調(diào)整不同手術(shù)間的手術(shù)數(shù)量，可以有效提升手術(shù)室的運行效率。
手術(shù)巡查小組巡查什么？
不良事件平臺如何發(fā)揮作用？
北醫(yī)三院有不同的院區(qū)，且手術(shù)部也下轄醫(yī)務(wù)、護理、總務(wù)、醫(yī)工、麻醉手術(shù)室等相關(guān)部門，如何將這些部門聯(lián)動起來，實現(xiàn)同質(zhì)化的管理，也是手術(shù)室管理繞不開的難題之一。
圖為北醫(yī)三院手術(shù)室分布。
醫(yī)院從２０１８年４月起，成立手術(shù)巡查小組，由醫(yī)務(wù)、醫(yī)控、院感、護理、藥學(xué)、手術(shù)室、麻醉、總務(wù)、醫(yī)工等部門組成，每月定期到各個院區(qū)的手術(shù)室進行巡查，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，預(yù)防潛在隱患。
巡查內(nèi)容覆蓋廣泛，而且巡查標準實行清單化、臺賬化，發(fā)現(xiàn)什么問題，要及時協(xié)調(diào)提出解決方案，并按時定期去「銷賬」，看問題是否真正得到了解決與優(yōu)化。
其中，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控有關(guān)的檢查圍繞圍術(shù)期安全、用藥安全、運行效率等，共１０項；護理、手術(shù)室有關(guān)的檢查圍繞患者核對、物品清點、標本管理，共８項；院感管理相關(guān)檢查圍繞手衛(wèi)生、無菌物品、滅菌監(jiān)測等，共７項；麻醉安全相關(guān)檢查則圍繞交接班、術(shù)前訪視、毒麻藥管理等，共９項，合計共３４項檢查細目。
在這個過程中，巡查小組發(fā)揮的其實是協(xié)調(diào)溝通的作用，在巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題要反饋給相關(guān)部門，促使問題及時得到解決。
「比如，在檢查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)除塵器沒電了，按要求是一星期必須充電一次且有記錄，我們就會查看記錄是否存在問題，或者是不是除塵器電池自身存在問題，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出針對性的解決方案。」徐懋說道。
此外，醫(yī)院也建立了一系列不良事件的管理制度，不僅麻醉科、手術(shù)部有自己的不良事件平臺，也有院級的不良事件平臺，「針對上報的這些不良事件，醫(yī)院相關(guān)部門會定期評估要求進行改造」。
例如，手術(shù)的開臺時間、非計劃停手術(shù)、手術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停、急診手術(shù)分級是否合理、是否存在不合理占用手術(shù)資源等情況，都是手術(shù)室監(jiān)控的重點指標。
醫(yī)院每個月都會對這些情況進行分析。徐懋介紹道，對于存在問題的醫(yī)務(wù)人員和科室，不僅醫(yī)療管理月報會登載，醫(yī)療主任例會中也會通報，進行相應(yīng)的懲罰措施。同時，也會下發(fā)整改通知，將其納入科室與個人績效，以此激勵手術(shù)室管理效率與質(zhì)量的持續(xù)提升。
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