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醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾切身利益，是基本的民生工程。黨的十九屆五中全會(huì)將“民生福祉達(dá)到新水平”作為“十四五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展主要目標(biāo)之一，提出健全多層次社會(huì)保障體系的重大任務(wù)。“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障工作要適應(yīng)進(jìn)入新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的要求，以人民健康為中心，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
“十三五”時(shí)期醫(yī)療保障改革發(fā)展取得突出成效
“十三五”時(shí)期是醫(yī)保改革推進(jìn)力度＊＊大、醫(yī)保功能作用發(fā)揮＊＊充分、群眾獲得感＊＊強(qiáng)的５年，為全面建成小康社會(huì)夯實(shí)了基礎(chǔ)。２０１８年，＊＊醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，把改革作為醫(yī)保旗幟上＊＊鮮明的底色，堅(jiān)持“起跑就是沖刺”，全力保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，在以往工作基礎(chǔ)上，取得新的成就。目前，已建立起世界上規(guī)模＊＊大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療＊＊覆蓋超過１３．６億人，參保率穩(wěn)定在９５％以上，貧困人口參保率穩(wěn)定在９９．９％以上。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到８０％和７０％左右，貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病＊＊、醫(yī)療救助三重制度保障后住院和門診慢特病費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例穩(wěn)定在８０％左右。２０１８年以來，醫(yī)保扶貧政策已累計(jì)惠及貧困人口就醫(yī)５億人次，助力近１０００萬戶因病致貧家庭＊＊脫貧，“基本醫(yī)療有保障”突出問題得到有效解決。
補(bǔ)短板、消盲點(diǎn)，建立健全中國特色醫(yī)療保障制度體系。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，擘畫了未來５到１０年的醫(yī)保改革藍(lán)圖。目前，已建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療＊＊和大病＊＊制度。全面推進(jìn)生育＊＊和職工基本醫(yī)療＊＊合并實(shí)施。正逐步形成以基本醫(yī)療＊＊為主體，醫(yī)療救助為托底，其他保障措施共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。基本醫(yī)保、大病＊＊、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，在滿足人民群眾基本醫(yī)療保障方面發(fā)揮了重要作用。
解痛點(diǎn)、疏堵點(diǎn)，切實(shí)提高人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和＊＊感。一是初步建立藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，納入更多新藥、好藥，顯著提升癌癥、慢性病、兒科疾病等用藥保障能力，創(chuàng)新性實(shí)施談判準(zhǔn)入，２３３個(gè)談判準(zhǔn)入藥品價(jià)格平均降幅超５０％，很多“貴族藥”開出“平民價(jià)”。僅２０１８年和２０１９年談判準(zhǔn)入的１１４種藥品，２０２０年１—１１月就為患者減負(fù)７２１．９億元。３年來共新納入４３３種藥品，目錄內(nèi)藥品達(dá)２８００種，基本滿足臨床用藥需求。二是切實(shí)提高保障質(zhì)量。完善門診保障政策措施，建立健全城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，已有７２００多萬“兩病”患者受益，累計(jì)減負(fù)２５０億元。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式變化，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。三是加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為，便捷群眾異地就醫(yī)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性，支持勞動(dòng)力自由流動(dòng)，基本解決跨省異地就醫(yī)患者住院“墊資”、跑腿報(bào)銷問題，累計(jì)惠及群眾住院７２５萬人次；穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，累計(jì)惠及群眾門診就醫(yī)３０２萬人次。四是夯實(shí)醫(yī)保管理基礎(chǔ)，不斷提高信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、法治化水平，不斷提升醫(yī)保管理服務(wù)規(guī)范化、便捷化、適老化程度，建成＊＊醫(yī)保信息平臺(tái)主體，＊＊省份均開通醫(yī)保碼激活服務(wù)，用戶累計(jì)超過４．５億人。
破難點(diǎn)、找支點(diǎn)，以醫(yī)保“小切口大改革”引領(lǐng)醫(yī)改走向深入。一是集中帶量采購逐步常態(tài)化，有效擠壓藥耗水分、減輕群眾負(fù)擔(dān)、凈化行業(yè)生態(tài)、規(guī)范醫(yī)療行為。三批＊＊組織藥品集采共覆蓋１１２個(gè)品種，平均降價(jià)５４％，每年節(jié)約費(fèi)用５３９億元。＊＊＊＊組織高值醫(yī)用耗材集采，中選冠脈支架價(jià)格降幅９０％以上，預(yù)計(jì)每年節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用１１７億元。治理高值醫(yī)用耗材改革，取消醫(yī)用耗材加成。二是持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，２０１８年以來共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)７３萬家，追回醫(yī)保資金３４８．７億元，有力地促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。三是持續(xù)深化支付方式改革，有序推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（ＤＲＧ）付費(fèi)＊＊試點(diǎn)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（ＤＩＰ）付費(fèi)試點(diǎn)，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為，初步形成總額預(yù)算基礎(chǔ)上的多元復(fù)合支付方式。
戰(zhàn)＊＊、穩(wěn)就業(yè)，創(chuàng)新性應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件。一是＊＊時(shí)間出臺(tái)“兩個(gè)確保”，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，累計(jì)結(jié)算患者費(fèi)用２８．４億元，醫(yī)保支付１６．３億元，預(yù)撥定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)專項(xiàng)資金１９４億元。二是指導(dǎo)各地開展新冠病毒檢測試劑集中采購，核酸和抗體檢測試劑價(jià)格分別下降七成和四成以上。三是優(yōu)化＊＊期間經(jīng)辦服務(wù)，提出優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)“五個(gè)辦”，方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。支持長處方和“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)，全力保障群眾就醫(yī)購藥。重點(diǎn)指導(dǎo)武漢市開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保，解決＊＊期間慢性病患者取藥問題。四是全力支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)，全國階段性減半征收職工醫(yī)保單位繳費(fèi)，累計(jì)為９７５萬家參保單位減征超１６５０億元，為保持就業(yè)穩(wěn)定提供強(qiáng)有力政策保障。
準(zhǔn)確把握推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代主題
黨的十九屆五中全會(huì)站在實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯點(diǎn)上，為未來５年乃至１５年的發(fā)展擎畫了宏偉藍(lán)圖，提供了根本遵循，給出了行動(dòng)指南。五中全會(huì)提出，“十四五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展要以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題。高質(zhì)量發(fā)展本質(zhì)是一種以質(zhì)量和效益為價(jià)值取向的發(fā)展，是主動(dòng)適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、突破發(fā)展瓶頸的現(xiàn)實(shí)選擇，貫穿經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展各領(lǐng)域、全過程。醫(yī)保作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)重要組成部分，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展是題中之意。
推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展是醫(yī)保事業(yè)迎變局、開新局、育先機(jī)的必然要求。一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的必然要求。國際形勢波譎云詭，國際經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇不穩(wěn)定不均衡，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)入中高速增長，疊加＊＊影響，依靠財(cái)政增加投入、企業(yè)和居民增加繳費(fèi)提高醫(yī)保收入的空間日漸縮小。同時(shí)，不斷增加的慢性病患病人數(shù)、不斷加深的老齡化程度、不斷進(jìn)步的醫(yī)藥技術(shù)等都在刺激醫(yī)療消費(fèi)增長。
不規(guī)范的醫(yī)藥服務(wù)，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保，不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為，藥品耗材價(jià)格水分大，過度診療情況還普遍存在。醫(yī)保基金收支平衡壓力不斷增大，要求必須推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)揮好醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的作用。二是解決醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分問題、促進(jìn)共同富裕的必然要求。盡管醫(yī)保制度在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進(jìn)展，但與人民群眾日益增長的美好生活需要相比，醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分問題依然凸顯。區(qū)域待遇不均衡、多元保障不充分等問題仍然存在，在適應(yīng)常態(tài)化人口流動(dòng)和異地就醫(yī)、支持區(qū)域協(xié)同發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化、適應(yīng)新業(yè)態(tài)和新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要、促進(jìn)人民健康等方面還有短板弱項(xiàng)，都要求醫(yī)保必須不斷深化改革，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。三是推動(dòng)構(gòu)建新發(fā)展格局的重要支撐。
健全的醫(yī)療保障體系可以穩(wěn)定保障預(yù)期，解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，促進(jìn)釋放社會(huì)消費(fèi)；可以適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)和靈活就業(yè)人員的大量涌現(xiàn)，助力新業(yè)態(tài)、新經(jīng)濟(jì)的健康成長；可以充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用，通過集中帶量采購和醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整等方式，凈化藥品流通環(huán)境，引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)形成合理價(jià)值取向。而推動(dòng)構(gòu)建新發(fā)展格局又會(huì)反過來促進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，形成相輔相成、良好互動(dòng)的格局。
推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展是從粗放擴(kuò)張型發(fā)展轉(zhuǎn)為質(zhì)量效益型發(fā)展的過程。醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展，就是民生領(lǐng)域從“有沒有”到“好不好”的發(fā)展，是持續(xù)奮斗、漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)共同富裕、共享醫(yī)保改革成果的過程，是實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量、更＊＊、更加公平、更可持續(xù)、更為＊＊的發(fā)展的過程，是健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系的過程。基本內(nèi)涵可概括為“五個(gè)更”。
一是更加公平，強(qiáng)調(diào)促進(jìn)共同富裕，讓全體人民共享發(fā)展成果，群眾人人有醫(yī)保，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間基本制度政策統(tǒng)一，待遇和公共服務(wù)均衡，權(quán)利與義務(wù)對等，既對困難群眾實(shí)施適度傾斜保障，又防范福利主義。二是更＊＊，強(qiáng)調(diào)提高基金使用效益，重視投入產(chǎn)出比，同樣資金投入購買更好、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)，讓購買的服務(wù)更具成本價(jià)值，更加經(jīng)濟(jì)、更加適宜。三是更可持續(xù)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)穩(wěn)定保障群眾基本健康權(quán)益，制度和基金中長期能夠維持自身平衡，沒有明顯短板，醫(yī)保與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，政府、企業(yè)、個(gè)人責(zé)任均衡，合理籌資與適度待遇匹配。
四是更加＊＊，強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障的基本制度定位，維護(hù)＊＊廣大人民群眾的根本利益，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療發(fā)展，確保基金＊＊運(yùn)行、待遇及時(shí)給付，不發(fā)生系統(tǒng)性、全局性的風(fēng)險(xiǎn)，不出現(xiàn)沖擊社會(huì)道德底線的事件。五是更為便捷，強(qiáng)調(diào)減少群眾業(yè)務(wù)辦理等待時(shí)間和成本，服務(wù)流程簡潔、方便可及和辦理的無感化，傳統(tǒng)服務(wù)與智能服務(wù)融合，更人性化、更適應(yīng)老年人等特殊人群需求。
堅(jiān)定不移推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，為“十四五”開好局、起好步
“十四五”時(shí)期是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化＊＊新征程的起步期，也是醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的機(jī)遇期。我們將以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央重大決策部署，牢牢把握推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，以深入貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》為核心，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，堅(jiān)持深化改革，堅(jiān)持精細(xì)管理，為“十四五”開好局、起好步，奮力譜寫全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化＊＊的醫(yī)保新篇章。
更好地確保人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益。緊扣基本國情，盡力而為、量力而行，在發(fā)展中改善民生，促進(jìn)共同富裕，防范福利主義。建立醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，引導(dǎo)形成合理穩(wěn)定預(yù)期。健全基本醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效。健全醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善藥品準(zhǔn)入談判制度，逐步實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立＊＊醫(yī)保耗材準(zhǔn)入目錄制度。
更好地滿足人民群眾多元化保障需求。健全重大疾病醫(yī)療＊＊和救助制度，優(yōu)化基本醫(yī)保、大病＊＊與醫(yī)療救助三重保障制度，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度，促進(jìn)各類醫(yī)保制度互補(bǔ)銜接，建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療＊＊發(fā)展，發(fā)揮保障合力。
更好地守護(hù)人民群眾“救命錢”。改革完善基金監(jiān)管體制機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立健全醫(yī)保信用管理體系，以零容忍的態(tài)度持續(xù)打擊欺詐騙保。加強(qiáng)基金中長期精算，健全運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)警機(jī)制。強(qiáng)化基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。做實(shí)基本醫(yī)療＊＊市地級統(tǒng)籌，推進(jìn)省級統(tǒng)籌，促進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次銜接。向管理要效益，加強(qiáng)精細(xì)化管理，穩(wěn)步提升醫(yī)保治理水平。
更好地保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。堅(jiān)持系統(tǒng)集成，充分發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎(chǔ)作用。推進(jìn)藥品集中帶量采購制度化常態(tài)化，深入探索高值醫(yī)用耗材集中采購制度改革。完善激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材集采政策。規(guī)范省級醫(yī)藥集中采購平臺(tái)交易規(guī)則，加快建立并實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，推行以按病種（組）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。創(chuàng)新協(xié)議管理，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制，探索跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制、跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制等創(chuàng)新性措施。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。
更好地為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)保公共服務(wù)。加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。完善適應(yīng)新業(yè)態(tài)新經(jīng)濟(jì)的參保服務(wù)，鞏固提升參保質(zhì)量，確保應(yīng)保盡保。推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，進(jìn)一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。持續(xù)推進(jìn)系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，全面實(shí)施“好差評”制度，著力實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能服務(wù)創(chuàng)新并行，加快推動(dòng)智能化并提高適老化水平，保留并優(yōu)化傳統(tǒng)渠道。提升醫(yī)保法治化水平，把法治觀念和方式貫徹到醫(yī)保管理的各個(gè)方面。
注：文章來源于互聯(lián)網(wǎng)
