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５月１９日，國務院總理李強主持召開國務院常務會議，審議通過《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》。會議強調，醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。加強醫保基金使用常態化監管，對保障基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔都具有重要意義。醫保基金是醫療的重要支付方，對于保障其安全穩定運行，近年來醫保部門多舉措并行。在５月１８日的國務院新聞辦公室舉行“權威部門話開局”系列主題新聞發布會上，國家醫療保障局局長胡靜林就提到，醫保基金是人民群眾的“救命錢”，國家醫保局始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。
胡靜林介紹，經過５年努力，醫保部門通過“點線面”結合，推動形成了醫保基金監管的高壓態勢。
第一，飛行檢查通過“點穴式”核查，實現“點上突破”。
采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會 同級監管”難題，對發現違法違規的行為重拳出擊、露頭就打，充分發揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫療機構舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規行為重復發生。對主動自查自糾的醫療機構，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮，充分體現寬嚴相濟的執法理念。２０１９年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組１８４組次，檢查定點醫療機構３８４家，發現涉嫌違法違規使用相關資金４３．５億元。
第二，專項整治通過“穿透式”檢查來實現“線上推進”。
醫保部門聯合公安、衛生健康等相關部門，聚焦骨科、血透科、心內科等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，靶向監督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅２０２２年就破獲案件２６８２起，抓獲犯罪嫌疑人７２６１人，追繳醫保基金１０．７億。
第三，日常監管通過數據賦能，實現“面上成網”。
充分運用智能監控、大數據等現代信息技術，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。２０２２年，通過智能監控拒付和追回３８．５億元，約占追回基金總數的２６％。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近５００人，查處涉案金額近億元。
下一步醫保部門還將繼續加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保的專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團伙，堅決曝光一批突出典型，鞏固不敢騙的高壓態勢。強化大數據監管，構筑全社會監督防線，織密“不能騙”的天羅地網，完善基金總額預算、集采藥品結余留用等政策，引導兩定機構和醫務人員自覺規范服務行為，推動構建“不想騙”的長效機制。
此次國常會也強調，要壓實醫保基金使用和監管的各方責任，進一步強化醫保行政部門監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構自我管理主體責任、行業部門主管責任和地方政府屬地監管責任。
除了事后嚴查追責，智能化手段也應用到了醫保基金監管工作之中，以達到提醒、預警的作用。此前的５月１５日，國家醫療保障局公布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（１．０版）》，上述“兩庫”解決了各地自建智能監控規則權威性和實用性不足的問題，促進智能審核和監控在醫保基金監管工作中發揮作用。
１．０版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容。知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫包括７９條規則。７９條規則按一級分類，分為政策類（３０條）、管理類（２８條）、醫療類（２１條）。按二級分類，政策類分為藥品政策限定類（１２條）、醫療服務項目政策限定類（１５條）、醫用耗材政策限定類（３條）；管理類分為信息數據監管類（８條）、藥品監管類－管理要求（４條）、醫用耗材監管類－管理要求（１條）、行為主體監管類（７條）、統計指標監測類（８條）；醫療類分為藥品合理使用類（１２條）、醫療服務項目合理使用類（６條）、醫用耗材合理使用類（３條）。
其中，涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生，方便臨床施治、維護用藥公平。國家醫保局將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整，同時調整完善智能審核和監控規則，推動定點醫藥機構合理用藥、安全用藥，維護基金安全，保障參保人權益。
此次國常會強調，要優化醫保基金監管方式，做實常態化監管，加強信息智能監控和社會監督，進一步織密醫保基金監管網。要深化醫保基金使用和監管改革，及時總結推廣實踐中行之有效的經驗做法，建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發醫療機構規范使用醫保基金的內生動力。
（文章來源于互聯網）
